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大病医保意见发布,社保商保风险共担
发布时间:2015-08-06 丨 阅读次数:

  8月2日,《国务院办公厅关于全面实施城乡居民大病保险的意见》(下文简称“《意见》”)正式发布,在大病界定、报销补助、保险保障方式等方面明确具体举措,为我国医疗保险保障建设翻开新一页时代篇章。


  大病医保意见解读


  1.明确大病概念

  国际上大病的通用概念为家庭灾难性医疗支出。即以家庭一个年度内累计的医疗支出除以剔除掉家庭总收入中必需的食品等生活支出后所剩余部分,其比值≥40%,则意味着该家庭面临着灾难性的医疗支出。


  《意见》此次明确以发生高额医疗费用作为“大病”的界定标准。高额医疗费用,可以个人年度累计负担的合规医疗费用超过当地统计部门公布的上一年度城镇居民、农村居民年人均可支配收入作为主要测算依据。根据城乡居民收入变化情况,建立动态调整机制,研究细化大病的科学界定标准,具体由地方政府根据实际情况确定。


  因各地经济水平不同,大病界定上呈现地域差距,将额定标准交由地方政府,引入动态核定机制,使得各地区经济发展与大病医保补偿更匹配。


  2.划分保障人群


  此次大病医保覆盖所有城镇居民基本医疗保险、新型农村合作医疗(以下统称城乡居民基本医保)参保人群:


  此次大病医保受惠者偏向没有自主创造经济来源、或是来源偏弱但风险较高的人群,而此类人群多是“因病致贫”风口浪尖主流,足见《意见》提供保障针对性极强。


  3.提高报销比例


  《意见》提出将逐步提高支付比例,2015年支付比例应达到50%以上。按照医疗费用高低分段制定大病保险支付比例,医疗费用越高支付比例越高。鼓励地方探索向困难群体适当倾斜的具体办法,努力提高大病保险制度托底保障的精准性。


  南开大学卫生经济与医疗保障研究中心主任朱铭来认为,仅现行医保政策看来,对于居民住院医疗费用报销多能达到50%或以上,再加上大病医保普及,未来能报销大病住院医疗费用可超70%。


  但实际上报销比例高低还受地方财政支持限制,各地域或有不同。


  4.参保人群无需额外缴费


  《意见》规定,从城乡居民基本医保基金中划出一定比例或额度作为大病保险资金。城乡居民基本医保基金有结余的地区,利用结余筹集大病保险资金;结余不足或没有结余的地区,在年度筹集的基金中予以安排。


  参保人员无需缴纳保费即可参保大病医保,而政府部门也将对相关机构进行严格监督。


  大病医保建设,社保商保共担风险


  商保社会地位日益显现,李克强总理多次在会议中强调商保医疗保障等方面的重要性。《意见》明确提出支持商业保险机构承办大病医保,由政府统筹监管,发挥社保与商保最大效应,风险共担,减轻参保人员大病医疗负担。


  承办大病医保时,原则上通过政府招标选定商业保险机构承办大病保险业务,在正常招投标不能确定承办机构的情况下,由地方政府明确承办机构的产生办法。对商业保险机构承办大病保险的保费收入,按现行规定免征营业税,免征保险业务监管费;2015年至2018年,试行免征保险保障金。


  大病医保普及建设要求商业保险机构不断提升大病保险管理服务的能力和水平,为参保人提供跟多高效便捷的服务,同时,政府鼓励商业保险机构在承办好大病保险业务的基础上,提供多样化的健康保险产品,让大病保险惠及全国,在全社会范围内有效减轻缓解消费者大病医疗经济压力,提高大病医疗抗风险能力。

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